Профилактика — наиболее эффективное направление противораковой борьбы

Профессор, заведующий от­делом эпидемиологии и про­филактики Российского онко­логического научного центра им. Н.Н. Блохина, президент Противоракового общества России, приглашенный про­фессор Оксфордского уни­верситета ДАВИД ЗАРИДЗЕ рассказал корреспонденту Елене Фроловой о роли про­филактики в противорако­вой борьбе.

— Давид Георгиевич, что проис­ходит сейчас с онкологически­ми заболеваниями — их стало больше?

— Существует миф, что смерт­ность от злокачественных опу­холей растет. Это неправда. Смертность от злокачествен­ных опухолей снижается во всем мире, в том числе и в Рос­сии. Это происходит прежде все­го благодаря снижению заболе­ваемости раком легкого и раком желудка.

— Вы неоднократно говорили, что курение — одна из главных причин злокачественных ново­образований, в этой связи на­сколько важен был запрет на курение в общественных ме­стах? Какие еще меры по борь­бе с курением необходимы?

— Профилактика раковых за­болеваний — это предупрежде­ние преждевременной смертно­сти. Все мы умрем от старости или еще каких-то причин, но про­филактика позволяет предупре­дить преждевременную смерт­ность, и в нашей стране это очень важная проблема. Во всем мире снижается распростра­ненность табака, а именно сига­рет — хотя эпидемия табакоку­рения, начавшаяся еще в Первую мировую войну, все еще продол­жается. Но тем не менее курение сигарет во всем мире снижает­ся. В России тенденция к сни­жению табакокурения началась недавно, это, несомненно, поло­жительный момент. У нас при­нят вполне адекватный, на мой взгляд, закон «Об охране здо­ровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления та­бака», что и привело к началу снижения распространенности курения. Основная мера, кото­рая — удивительно, но факт! — работает, — это ограничение ку­рения в общественных местах. Это важно, так как, во-первых, мы ограждаем некурящего че­ловека от влияния пассивного курения, а во-вторых, эта мера ограничивает и курящего — он меньше курит, ему лень идти на улицу. Этот закон направлен на то, чтобы помочь курящему меньше курить и в итоге бросить курить вовсе.

Еще важной мерой по ограни­чению курения является запрет на продажу табака людям моло­же 18 лет, а также ограничение мест продажи — чтобы сигареты не продавались в каждом ларь­ке, на каждом шагу. И наконец, очень важно повышение акци­зов. Ценовой фактор влияет на человека — и в мире это наибо­лее эффективный метод.

— Если говорить о выявле­нии онкологических заболева­ний на ранних стадиях: жен­щинам, у которых в роду были случаи заболевания раком мо­лочной железы и яичников, ре­комендуется проходить тест на наличие мутаций в генах BRCA-1 и BRCA-2, «отвечаю­щих» за высокую вероятность возникновения рака такого типа. Но предположим, такие мутации выявлены — что де­лать дальше?

— Во-первых, отмечу, что лабо­ратории для прохождения тако­го теста надо выбирать очень серьезно. В этой сфере уже на­чался большой «бизнес». Если же результат положительный, есть две опции: оперировать­ся и удалять молочные желе­зы или наблюдаться. Если жен­щина прошла все этапы своей репродуктивной жизни — ро­дила детей, то, конечно, нуж­но думать об операции. Но, ко­нечно, операция — это очень не­просто, все равно это калечит. Я лично предпочитаю наблюде­ние, прицельное и серьезное. Причем наблюдаться необхо­димо чаще, чем женщинам без наследственности, — проходить маммографию не раз в два года, а каждые полгода и, кроме того, проводить ультразвуковое ис­следование и по мере необхо­димости МРТ.

— Разъясните, пожалуйста, ситуацию с онкомаркера­ми — действительно ли они ни­как не могут использоваться для раннего выявления рака?

— Никогда те онкомаркеры, ко­торыми мы обладаем, кроме простатического специфическо­го антигена (ПСА), не рассма­тривались как инструмент ран­него выявления рака. Это очень ценные маркеры — но для мони­торинга течения болезни. Чело­век заболел, у него высокий тот или иной маркер, характерный для той или иной формы рака, его прооперировали — этот маркер должен упасть. Если не упал — есть подозрение, что опухоль есть где-то в другом месте, и ее ищут и лечат. Если маркер низ­кий — все в порядке, если увели­чился — значит, болезнь прогрес­сирует и надо принимать меры. Но, повторяю, никогда маркеры не были тестами для раннего вы­явления. Более того, и ПСА тоже уже не рассматривается как до­статочно специфический мар­кер, потому что он растет и при доброкачественных заболевани­ях простаты.

— Какие методы скрининга не­обходимо проходить, чтобы вы­явить на ранних стадиях рако­вые заболевания?

— Для женщин это прежде все­го давно известное цитологиче­ское исследование мазка с шей­ки матки — этот скрининг уже принес очень хорошие результа­ты, так, в частности в Финлян­дии рака шейки матки уже прак­тически нет, так как его выявля­ют на стадии предрака. Далее, маммографический скрининг. Но тут есть очевидная опас­ность гипердиагностики — с ро­стом чувствительности метода диагностики стали выявлять та­кие новообразования, которые не являются злокачественны­ми и клинически не опасны. Ко­нечно, это не говорит о том, что не надо проходить маммогра­фическое исследование — это говорит о том, что специалисты должны быть информированы. Но я боюсь, что таких специали­стов немного.

Есть и новый метод — тести­рования на вирусы папилломы человека (ВПЧ), которые яв­ляются причиной практически 100% рака шейки матки. Этот ме­тод более специфичен, на него, в отличие от цитологии, человече­ский фактор не влияет. А вооб­ще надо вакцинировать от ВПЧ девочек и мальчиков, мы реко­мендовали с 13 лет, американ­цы сейчас рекомендуют с 11 лет. Вакцинирование — новый этап профилактики злокачествен­ных заболеваний. Сейчас поя­вились 9-валентные вакцины, которые покрывают практиче­ски все типы высокого риска ВПЧ. И уже получены данные, что вакцина предупреждает раз­витие предраковых изменений в шейке матки.

И, конечно, после 55 лет нуж­но проходить сигмоидоскопию или колоноскопию для выявле­ния предраковых полипов или колоректального рака на ран­ней стадии. Это уникальный метод, который приведет к зна­чительному снижению заболе­ваемости и смертности от ко­лоректального рака: если вы­являются предраковые поли­пы, их удаляют. В дальнейшем эндоскопическое исследование необходимо повторять с реко­мендованной врачом регуляр­ностью. Если при первом ис­следовании ничего не обнару­жено, его надо повторить через 10 лет — и все, история на этом заканчивается. После этого в принципе можно забыть о раке толстой кишки.

— Вы упоминали в одном из ин­тервью о связи питания и воз­никновения раковых заболе­ваний, причем не только же­лудочно-кишечного тракта. Но связь тут неочевидна.

— Связь как раз очевидна: рак молочной железы, к примеру, является гормонозависимым, и если есть много жирных про­дуктов или много мяса, половых гормонов будет больше. Возьми­те американцев: их так назы­ваемое питание западного типа включает (по крайней мере включало) в себя много мяса и животных жиров. Это влияет на гормональный уровень, дети рано созревают. Рак молочной железы, помимо прочего, свя­зан также с особенностями ре­продуктивной системы. В глу­хих провинциях Китая мен­струации у девочек начинают­ся в 15–16 лет, в США — в 11–12. Раннее начало менструации яв­ляется фактором риска. Позд­нее наступление климакса — также фактор риска. Чем доль­ше ты подвергаешься влиянию своих внутренних эндоген­ных половых гормонов, тем у тебя выше риск развития рака. В связи с этим серьезным фак­тором риска является гормоно­заместительная терапия в ме­нопаузе. Старые противозача­точные таблетки, в составе ко­торых доминировали женские половые гормоны, эстрогены, повышали риск и рака матки, и рака молочной железы. Сейчас они фактически безвредны. Но вот гормонозаместительная те­рапия остается фактором риска, и об этом должны знать гинеко­логи и эндокринологи, назнача­ющие ее женщинам в климаксе.

— Люди живут все дольше, насколько правдиво утверж­дение, что «каждый доживет до своего рака»?

— Рак — заболевание среднего и пожилого возраста. Основные формы рака приходятся на воз­растной период 45–70 лет. После причинами смерти в основ­ном является уже не рак, а дру­гие заболевания, в частности атеросклероз сосудов головно­го мозга, болезнь Альцгеймера, хронические легочные заболе­вания и т.д.

— Есть генетические тесты, определяющие вероятность различных видов рака, но да­леко не всегда реализуется самая высокая вероятность, и, наоборот, низкая вероят­ность не означает, что заболе­вание не разовьется. Получает­ся, что полностью мы себя все равно не обезопасим?

— Давайте подойдем с другой стороны: влияние факторов ри­ска на возникновение рака ве­роятностное. Курящий человек необязательно заболеет фор­мами рака, причиной которых является курение. Для реали­зации причины в следствие не­обходим ряд дополнительных факторов, условий. Свою роль играют генетические факторы, которые без курения могут ни­как не влиять на риск, но, когда человек курит, происходит взаи­модействие внешних и внутрен­них факторов, в данном случае курения и генетического поли­морфизма (генотипа). Если су­ществует какой-то генетически относительно неблагоприятный фон, то при курении риск значи­тельно повышается.

— Сейчас много говорят о тар­гетных препаратах для лече­ния рака, об иммунной тера­пии. Можем ли мы ожидать се­рьезного прорыва в лечении онкологических заболеваний?

— Имеет место огромный про­гресс, особенно в иммунотера­пии. Этот метод лечения суще­ствует давно, но теперь появи­лась новая парадигма: блоки­руются те элементы иммунной системы, которые блокируют Т-клетки — клетки, являющиеся основным инструментом борь­бы иммунной системы с раком. В этом направлении достигну­ты колоссальные успехи, осо­бенно в лечении меланомы — это тяжелое заболевание, смер­тельное, если его вовремя не ле­чить, и сейчас описывают целые серии больных, которые факти­чески излечились, 5–10 лет жи­вут без рецидива. Но какие-то больные отвечают на лечение, причем фантастически хоро­шо, а какие-то нет, и пока неяс­но почему.

Что же касается таргетной терапии, то она казалась очень эффективной, но немного ра­зочаровала. Таргетная тера­пия нацелена на определенные генные изменения, которые про­исходят в опухоли. Эти препара­ты эффективны на первой фазе лечения, но потом опухоль ме­няется. Мы идем на мишень, ко­торую выявили, но появляются новые мутации и соответствен­но новые мишени, и угнаться за этим очень трудно. Нет таргет­ных лекарств для всех возмож­ных генетических вариантов, развитие резистентности — ос­новная проблема таргетной те­рапии. Препараты очень доро­гие, и химиотерапевт, терапевт-онколог должен очень хорошо знать, зачем он назначает этот препарат.